Pro citaci: Kadykov A.S., Shakhparonova N.V., Grishina D.A. Role léku Bilobil v léčbě pacientů s cévními onemocněními mozku. RMJ. 2008;26:1736.
Nemocnost a úmrtnost na cerebrovaskulární onemocnění (CVD) v Rusku zůstávají jedny z nejvyšších na světě. Ročně je v Rusku registrováno asi 450 tisíc mrtvic, mezi nimiž převažují mrtvice ischemické povahy (80 %). Během prvního měsíce zemře až 15–30 % pacientů, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, a až 40–70 % pacientů, kteří prodělali hemoragickou cévní mozkovou příhodu. 80 % osob, které přežily mozkovou příhodu, má určitý stupeň omezení v každodenním životě. Mohou to být nejen motorické, smyslové a řečové poruchy, ale i kognitivní poruchy různého stupně závažnosti. Kognitivní poruchy (často progresivního charakteru) jsou pozorovány u naprosté většiny pacientů s chronickými cévními onemocněními mozku (dyscirkulační encefalopatie).
Pacienti s mírnou kognitivní poruchou mohou zaznamenat:
• mírné snížení schopnosti koncentrace;
• zhoršení simultánního vnímání;
• zhoršení paměti pro aktuální události, jména nových známých a zeměpisná jména;
• roztržitost, časté hledání zapomenutých věcí;
• zvýšená únava při duševní práci;
• snížená nálada a úzkost kvůli vědomí vlastní méněcennosti;
• středně závažná kognitivní porucha nevede ke ztrátě schopnosti pracovat ani k výraznému omezení běžné domácí a společenské aktivity.
Výrazný stupeň kognitivní poruchy – demence je charakterizována poruchami paměti a inteligence, což vede k různému stupni sociální maladjustace. Podle epidemiologických údajů se u 4–6 % pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, následně do jednoho roku rozvine demence.
Nejčastější příčinou kognitivní poruchy, zejména u starších pacientů, jsou chronická cévní onemocnění mozku (CVCD), u nás známější pod pojmem dyscirkulační encefalopatie. Discirkulační encefalopatie je ve své etiologii heterogenní. Rozlišují se následující hlavní varianty discirkulační encefalopatie:
• hypertenzní encefalopatie (subkortikální arteriosklerotická encefalopatie a hypertenzní multiinfarktová encefalopatie);
• aterosklerotická encefalopatie;
• chronická vaskulární vertebrobazilární insuficience;
• smíšené formy.
Kognitivní postižení u discirkulační encefalopatie progreduje postupně nebo stupňovitě, až do konečného stadia (v průměru po 10–15 letech) až do stupně demence. Navzdory progresivnímu procesu nárůstu kognitivních poruch jsou možná období stabilizace a dokonce i období zlepšení. Kognitivní poruchy u dyscirkulační encefalopatie jsou spojeny s převládajícím poškozením periventrikulární substance frontálních laloků, kudy procházejí tzv. „kognitivní dráhy“ (frontothalamické, frontolimbické). Nejčastější kognitivní poruchy se vyskytují u subkortikální arteriosklerotické encefalopatie a hypertenzní multiinfarktové encefalopatie. U hypertenzní multiinfarktové encefalopatie je rozvoj kognitivní poruchy spojen s lokalizací infarktu ve funkčně významných oblastech mozku. Nejčastěji se kognitivní poruchy vyskytují, když jsou lakunární infarkty lokalizovány v anteromediálních částech thalamu a v oblasti frontothalamického traktu.
Kromě kognitivních poruch jsou pacienti s CSHM a pacienti v období zotavení a zbytkové po mozkové příhodě charakterizováni emocionálními a volními poruchami (deprese, astenie, úzkost), bolestmi hlavy a závratí, poruchami chůze (spojené u pacientů, kteří prodělali mrtvici s parézou nohou nebo ataxií, u pacientů s CSHM – s frontální dyspraxií chůze).
Zvláštnosti farmakoterapie u pacientů s chronickou hepatitidou B a následky mrtvice zahrnují:
• nutnost předepisovat spolu s etiopatogenetickou terapií větší množství léků se syndromologickým účinkem;
• velké procento komplikací a nežádoucích účinků u pacientů s chronickou hepatitidou B, které vznikají během léčby a způsobují nedůvěru pacientů k „chemickým“ lékům.
Tomu se lze do jisté míry vyhnout užíváním bylinných přípravků připravených na bázi ginkgo biloby, které působí multimodálně a prakticky bez komplikací. Mezi tyto léky patří Bilobil a Bilobil forte, jejichž jedna kapsle obsahuje 80 mg extraktu z ginkgo biloba.
Hlavními účinnými látkami Bilobilu a Bilobilu forte jsou flavonoidní glykosidy, terpenové látky (ginkgolidy A, B, C, bilobalid) a proanthokyanidiny, které příznivě ovlivňují procesy oxidace volných radikálů, tkáňový metabolismus a mikrocirkulaci. V experimentálních podmínkách bylo prokázáno, že ginkgo biloba ovlivňuje neurotransmiterové procesy v centrálním nervovém systému tím, že zvyšuje uvolňování neurotransmiterů z presynaptických nervových zakončení, inhibuje zpětné vychytávání biogenních aminů a zvyšuje „citlivost“ postsynaptických muskarinových receptorů na acetylcholin. U nás byla první velká studie účinnosti drogy ginkgo biloba provedena v roce 1998 N.N. Yakhno a kol. u pacientů s časnými formami chronických poruch prokrvení mozku. Bylo prokázáno, že terapie má pozitivní vliv na paměť, koncentraci a rozsah pozornosti, asociativní procesy a psychomotorické funkce. Účinek terapie byl poměrně trvalý, jak dokazují následné sledování některých pacientů [Yakhno N.N. et al., 2005]. Později bylo zjištěno, že Bilobil nejen zlepšuje cerebrální oběh a zásobování mozku kyslíkem a glukózou, ale také zabraňuje agregaci červených krvinek, inhibuje faktor aktivující krevní destičky, stimuluje tvorbu relaxačního faktoru závislého na endotelu, rozšiřuje malé tepny, zvyšuje tonus žil, čímž reguluje krevní plnění krevních cév. Bylo provedeno velké množství studií ke studiu účinnosti přípravků z ginkgo biloba u různých onemocnění doprovázených kognitivní poruchou [Zakharov V.V., Yakhno N.N., 2004; Birks J. a kol., 2007; Mix JA et al., 2002]. Naprostá většina těchto studií zjistila pozitivní vliv ginkgo biloby na kognitivní funkce. Vzhledem k tomu, že demence postupem času progreduje, může stabilizace stavu během užívání ginkgo biloby naznačovat jeho nepopiratelnou účinnost [Brandt J., 2004]. Největší účinek ginkgo biloba je pozorován u mírných neurologických poruch, což ukazuje na vhodnost co nejrychlejšího použití tohoto léku u dyscirkulační encefalopatie [Solomon P., 2002]. Studie provedená V.A. Parfenov a Yu.A. Starchina (2005), M.M. Stejně tak A.Yu. Emelin (2006) prokázal, že u pacientů s BMS užívání léků obsahujících ginkgo biloba zlepšuje kognitivní funkce, snižuje závažnost bolestí hlavy, závratí a emočních poruch.
Shrneme-li výsledky mnoha klinických studií, lze tvrdit, že Bilobil má následující účinky:
• příznivě ovlivňuje metabolické procesy v centrálním nervovém systému, zlepšuje stav kognitivních funkcí a emocionálně-volní sféru;
• zlepšuje cerebrální oběh zvýšením elastických vlastností cévní stěny;
• snižuje agregační schopnost erytrocytů a krevních destiček, čímž zabraňuje rozvoji a progresi mozkové ischemie;
• zlepšuje stav mikrocirkulačního lůžka.
Bilobil je indikován u následujících pacientů:
• pacienti, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, za účelem zlepšení stavu kognitivních funkcí, emoční a volní sféry, snížení závažnosti bolestí hlavy, závratí, ataxického syndromu atd.;
• pacienti s chronickou hepatitidou B za účelem zpomalení progrese onemocnění, zlepšení kognitivních funkcí a emočně-volní sféry, zlepšení funkcí chůze;
• pacienti se SHM a přidruženými poruchami periferní cirkulace (aterosklerotické poškození cév srdce, nohou a ledvinových tepen), diabetická angioretinopatie atd.
Standardizované přípravky s extraktem z ginkga se užívají 80 mg 2-3krát denně, obvykle během jídla nebo po jídle, s vodou. Pacienti s potížemi s usínáním by neměli užívat přípravky z ginkgo biloba bezprostředně před spaním, večerní dávka by měla být nejpozději 18–19 hodin. Průběh léčby je od 4 do 12 týdnů, v některých případech je nutná delší léčba. Doporučuje se absolvovat 2-3 kurzy v průběhu roku. Bilobil je dobře snášen, nežádoucí účinky jsou vzácné (1–2 % případů) a obvykle se jedná o neškodné dyspeptické příznaky, bolesti hlavy, nervozitu, poruchy spánku a kožní alergické reakce.
Literatura
1. Zacharov V.V., Yakhno N.N. Syndrom mírné kognitivní poruchy ve stáří a senilním věku. // RMJ – 2004 – č. 10 – s. 573–576.
2. Odinak M.M., Emelin A.Yu. Zkušenosti s používáním Tanakanu při léčbě středně těžkých kognitivních poruch. // RMJ – 2006 – T. 14 – č. 23 – S. 1681–1686.
3. Parfenov V.A., Starchina Yu.A. Tanakan léčba neurologických poruch u pacientů s arteriální hypertenzí. // RMJ – 2005 – T. 13 – č. 22 – S. 1462–1465.
4. Preobrazhenskaya I.S., Yakhno N.N. Cévní kognitivní poruchy – klinické projevy, diagnostika, léčba. // Neurologický časopis – 2007 – T. 12 – S. 45–51.
5. Yakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B. Syndrom mírné kognitivní poruchy u dyscirkulační encefalopatie. // Journal of Neurology and Psychiatry – 2005 – č. 2 – s. 13–17.
6. Yakhno N.N., Damulin IV., Zacharov V.V., Elkin M.N., Erokhina L.G., Stakhovskaya L.V., Chekneva N.S., Suslina Z.A.A., Timerbaeva S.L., Fedin P.A., Bodareva E.A.Skormet. ., Gigoriev Yu.V., Pervozvansky B.E. Použití Tanakanu v počátečních stádiích cerebrovaskulární insuficience: výsledky otevřené multicentrické studie. // Neurologický časopis – 1998 – T. 3 – str. 18–22.
7. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba pro kognitivní poruchy a demenci. Posouzení. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007 – sv. 18, N 2 – S. 124–132.
8. Bowler JV Cévní kognitivní postižení. // Mrtvice – 2004 – V. 35, N 2 – S. 386–388.
9. Brandt J. Mírná kognitivní porucha u seniorů. Recenze // Am. Fam. Lékař – 2001 – Sv. 63; N 4 – S. 620–626
10. Christen Y. Ginkgo biloba a neurodegenerativní poruchy. Recenze // Přední strana. Biosci. – 2004 – sv. 1; N 9 – S. 3091–3104.
11. Mix JA, Crews WD Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná studie extraktu Ginkgo biloba EGb 761 na vzorku kognitivně intaktních starších dospělých: neuropsychologické nálezy. //Hum.Psychopharmacol. – 2002 – sv. 17; N 6 – S. 267–277.
12. Solomon P., Adams F., Silver A. a kol. Ginkgo pro zlepšení paměti. A náhodně. Kontrolováno. soud. // JAMA – 2002 –N. 288 – S. 835–840.
